مقایسه کنشهای اجرایی و توجه در ریخت های نارسایی توجه و ترکیبی اختلال نارسایی توجه/ فزون کنشی با در نظر گرفتن سودمندی مداخله نوروفیدبک در ترمیم عصب روانشناختی

هدف پژوهش حاضر مقایسه دو زیر ریخت ترکیبی (c) و زیر ریخت غلبه با نارسایی توجه(i) اختلال نارسایی توجه/ فزون کنشی (adhd) از نظر کنشهای اجرایی و توجه با در نظر گرفتن اثر بخشی نوروفیدبک در ترمیم عصب روانشناختی در کودکان مبتلا به دو زیر زیر ریخت مذکور بود. اختلال adhd اختلالی پیچیده و نامتجانس از جنبه های مختلف سبب شناسی، تشخیص افتراقی و درمان است و از منظر محققان شاخه های مختلف علم، نظیر روانشناسی شناختی، روانشناسی بالینی کودک، روانپزشکی، فارماکولوژی، علوم عصب شناسی، مطالعات نوروسایکولوژی مورد بررسی قرار گرفته است. با این حال و با وجود تحقیقات بسیاری که به ابعاد مختلف این اختلال پرداخته اند هنوز نظیر اختلالات روانشناختی دیگر، مسائل مبهم، یافته های ناهمسو، تناقضات و همچنین فرضیات زیادی در مورد این اختلال نیز وجود دارد. این پژوهش از یک سو با نگاهی شناختی به مقایسه کنش وری شناختی دو زیر ریخت مهم این اختلال پرداخته است و از سوی دیگر با نگاهی کاربردی سعی در مطالعه اثر بخشی یک روش درمانی نوین (نوروفیدبک) در حوزه این اختلال با توجه به تفاوتهای دو زیر ریخت اختلال داشته است. مطالعه حاضر جزء مطالعات شبه آزمایشی بود که طی آن از بین کودکان 7-12 ساله مراجعه کننده به مرکز اعصاب و روان آتیه 30 نفر (در هر زیر ریخت 15 نفر) به صورت هدفمند بر اساس ابتلا به دو زیر ریخت ترکیبی و زیر ریخت غلبه با نارسایی توجه انتخاب شدند و تحت 40جلسه (هر هفته 3 جلسه) درمان نوروفیدبک قرار گرفتند. تشخیص بیماران مبتلا به دو زیر ریخت بر اساس مقیاس درجه بندی کانرز، چک لیست مصاحبه بالینی و نظر روانپزشک صورت گرفت. کودکان هر دو گروه در دو مرحله پیش و پس از درمان، به فاصله 10 هفته، توسط آزمون عملکرد پیوسته دیداری، شنیداری iva و آزمون سیستم ارزیابی شناختی (cas) برای ارزیابی عملکرد شناختی مورد ارزیابی قرار گرفتند. مقایسه کودکان دو زیر ریخت در کنش های اجرایی و توجه، توسط آزمونu مان ویتنی و مقایسه دو زیر ریخت در میزان اثر پذیری از درمان نوروفیدبک از نظر ترمیم پذیری عصب شناختی توسط آزمون تحلیل کواریانس چند متغیری (mancova) و فرمول حجم اثر کوهن انجام شد. یافته های پژوهش نشان داد کودکان زیر ریخت ترکیبی (c) در اکثر شاخصهای کنش های اجرایی (کنترل پاسخ همراه با سه خرده مقیاس احتیاط، ثبات، بردباری و مقیاس برنامه ریزی) و توجه (مقیاس های توجه همراه با دو خرده مقیاس گوش بزنگی و تمرکز و آمادگی شناختی) عملکرد ضعیف تری در مقایسه با کودکان زیر ریخت غلبه با نارسایی توجه (i) داشتند که این یافته با مفروضه های نظریه بارکلی همسو نبود. یافته های پژوهش حاضر نشان داد آزمودنیهایی که بر اساس ملاکهای dsm-iv (انجمن روانشناسی آمریکا، 2000) و مقیاس درجه بندیsnap- iv فرم والدین (سوانسون، نولان و پلهام ،1980) دارای زیر ریخت غلبه با نارسایی توجه (i) اختلال نارسایی توجه، فزون کنشی تشخیص داده شده بودند، در اکثر شاخصهای کنش اجرایی و توجه که توسط آزمون عملکرد پیوسته (iva) و آزمون سیستم ارزیابی شناختی (cas) اندازه گیری شده بود، میانگین نمرات بالاتری از زیر ریخت ترکیبی (c) به دست آوردند که در بیشتر موارد این تفاوت از نظر آماری نیز معنادار بود. در آزمون عملکرد پیوسته، آزمودنیهای زیر ریخت غلبه با نارسایی توجه (i) در خرده مقیاس توجه به همراه دو مولفه آن (گوش بزنگی و تمرکز) و در خرده مقیاس آمادگی شناختی، نمرات به طور معنادار بالاتری از آزمودنی های زیر ریخت ترکیبی (c) به دست آوردند. در خرده مقیاس سرعت آزمون عملکرد پیوسته نیز با اینکه باز هم میانگین نمرات زیر ریخت غلبه با نارسایی توجه (i) از میانگین نمرات زیر ریخت ترکیبی (c) بالاتر بود ولی این تفاوت به سطح معناداری نرسید. همچنین درآزمون سیستم ارزیابی شناختی(cas) (داس و نگلیری، 2008)، نمرات آزمودنی های زیر ریخت ترکیبی (c) در خرده مقیاس برنامه ریزی، پایین تر از زیر ریخت غلبه با نارسایی توجه (i) بود و در خرده مقیاس توجه این مقیاس نیز با اینکه مانند آزمون عملکرد پیوسته، نمره توجه آزمودنی های زیر ریخت غلبه با نارسایی توجه بالاتر از زیر ریخت ترکیبی (c) بود ولی این تفاوت از نظر آماری معنادار نبود. به عبارت دیگر در تحقیق حاضر کودکان زیر ریخت ترکیبی (c) در اکثر شاخصهای دو مقیاس عملکرد پیوسته و سیستم ارزیابی شناختی وضعیت بدتری در مقایسه با کودکان زیر ریخت غلبه با نارسایی توجه (i) داشتند. همچنین یافته ها نشان داد درمان نوروفیدبک در ترمیم عصب روانشناختی کلیه آزمودنی ها، صرف نظر از نوع زیر ریخت آنها اثر بخش بوده است. درمان نوروفیدبک در ترمیم عصب شناختی کلیه آزمودنی ها، صرف نظر از نوع زیر ریخت آنها اثر بخش بوده است. به عبارت دیگر در کودکان 7-12 ساله با تشخیص اختلال نارسایی توجه/ فزون کنشی به دنبال درمان نوروفیدبک، به استثنای خرده مقیاس توازن، در کلیه خرده مقیاسهای آزمون عملکرد پیوسته افزایش نمرات مشاهده می شود. در تبیین اثر گذاری نوروفیدبک در بهبود عملکرد کودکان adhd در تکالیف کنش های اجرایی و توجه از نظر عصب شناختی، می توان به نقش عمده ای که ساختارهای کرتکس پیش پیشانی، ساختارهای لیمبیک مرتبط با آن (به خصوص هسته های دمدار) و کرتکس پیشانی- حدقه ای، در به تاخیر انداختن پاسخ (بازداری پاسخ) و کنش های اجرایی دارند، اشاره کرد. این یافته اولین بار توسط برونوسکی بیان شد و اکنون شواهد بسیار زیادی موید آن است (بارکلی، 2000). کرتکس پیشانی- حدقه ای در به تاخیر انداختن پاسخ (دیاموند و گلدمن و راکیک، 1968) و همچنین در نظم دهی چهار فرایند کنش اجرایی نظریه بارکلی (1997) شامل حافظه کاری کلامی، حافظه کاری غیر کلامی، خودنظم دهی عاطفه/ انگیزش/ برانگیختگی و بازسازی نقش مهمی دارد. یافته دیگر پژوهش حاضر این است که بعد از درمان نوروفیدبک، بین کودکان دو زیر ریخت ترکیبی (c) و زیر ریخت غلبه با نارسایی توجه (i)، تفاوتی در میزان ترمیم شناختی وجود ندارد. البته فقط در خرده مقیاس آمادگی شناختی به دنبال درمان نوروفیدبک افزایش نمرات بیشتری در زیر ریخت غلبه با نارسایی توجه (i) در مقایسه با زیر ریخت ترکیبی (c) دیده می شود. در تبیین عدم تفاوت مشاهده شده در میزان و نوع ترمیم عصب شناختی بین دو زیر ریخت های اختلال نارسایی توجه/ فزون کنشی می توان این فرضیه را مطرح کرد که نتایج تصویر برداری مغزی حجمی و کارکردی نشان دهنده نارساکنش وری کرتکس پیش پیشانی و شکنج سینگولیت پیشین در دو نیمکره مغز است و این مناطق مسئول توجه، تمرکز، گوش بزنگی، پایداری توجه (نقایص شناختی مربوط به زیر ریخت غلبه با نارسایی توجه) هستند و در عین حال کنش های بازداری، کنترل پاسخ، آرامش جسمانی، واکنشهای حرکتی، نظم دهی حرکتی (نقایص شناختی مربوط به زیر ریخت ترکیبی) را نیز هدایت می کند (لوبار و همکاران، 1995). همچنین از طرف دیگر پروتکل های درمانی نورفیدبک بر تنطیم امواج این مناطق اثر گذاراست. بنابراین انتظار می رود درمان نوروفیدبک بر اکثر نقایص شناختی مرتبط با مناطق مغزی مذکور (کرتکس پیش پیشانی و شکنج سینگولیت پیشین) اثر گذار باشد چرا که این مناطق نقش عمده ای در کنش وری شناختی کودکان دچار اختلال adhd به خصوص نقایص مربوط به کنش های اجرایی و توجه دارد. همین امر نوروفیدبک را به عنوان درمانی جهت ترمیم عصب شناختی نقایص شناختی مبدل ساخته است. پروتکل های به کار رفته در پژوهش حاضر با هدف تنظیم امواج مغزی در مناطق مغزی مذکور (کرتکس پیش پیشانی و شکنج سینگولیت پیشین) نقایص شناختی مربوط به این مناطق را تا حد زیادی اصلاح کرده است.